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El Rincon del Lector II
El rincon del Lector
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El siguiente tema debera ser tratado solamente por personas o entidades mayores de edad y sera tratado
a titulo informativo .Conste.
Antes de hablar de un tema es mejor empezar a definirlo y conocer su etimologia :
Es una enfermedad infecciosa de mamíferos y de triatominos producida por un protozoo flagelado, el Tripanosoma Cruzi.En el hombre, la infección puede ser congénita o adquirida y afecta en grado variable, diversos órganos y sistemas, especialmente el corazón y el tubo digestivo.También es conocida con el nombre de Tripanosomiasis americana.
ETIOLOGÍA
En el desarrollo de esta enfermedad intervienen un parásito, un vector y el huésped.
-El parásito: tripanosoma cruzi posee cuatro estadíos celulares a)amastigote:forma evolutiva esférica u ovoide de pequeño tamaño, 1,5-4 micrómetros, inmóvil por carecer de flagelo libre. Presente exclusivamente en el huésped vertebrado como parásito intracelular, donde se multiplica.b)epimastigote:tienen cuerpo alargado, delgado y fusiforme,con corta membrana ondulante y flagelo libre,mide de 20 a 40 micrometros.Parasita exclusivamente al insecto vector en el lúmen del tubo digestivo,donde se multiplica,manteniendose la infección del invertebrado por tiempo indefinido.c)esferomastigote:morfología similar a la del amastigote,excepto que posee flagelo libre y mayor tamaño.Se lo encuentra solo en el lúmen del tubo digestivo del vector.d)tripomastigote:presente tanto en el huésped como en el vector.Posee cuerpo alargado y fusiforme,con larga membrana ondulante y flagelo libre.Longitud promedio 20 micrómetros,son extracelulares y no tienen capacidad para replicarse.Se las define como forma de traslado para pasar de un huésped a otro.El parásito es capaz de atravesar las mucosas sanas.Las más expuestas son la ocular,la nasal y bucal.El material contaminante puede llegar directamente a ellas,debido a que las deyecciones frecuentemente son evacuadas con cierta violencia,disparadas como un proyectil,o ser arrastradas involuntariamente con las manos,al rascarse o refregar la cara.
-El vector:los triatomíneos son insectos hemípteros de la familia reduvidae,subfamilia triatominae.Se han identificado más de un centenar de especies.La más común en sudamérica es Triatoma infestans.Tienen el aspecto similar al de las grandes chinches vegetales,con forma alargada y el abdomen ancho y aplastado cuando esta vacío.El tamaño y la coloración varía con la especie.La cabeza es alargada,cilíndrica o cónica que posee en su parte anterior la proboscide o trompa picadora,tiene dos antenas largas,el tórax es firme,duro y de el nacen dos pares de alas bien desarrolladas,el abodomen es amplio,ensanchado con un borde lateral llamado conexivo que en muchas especies,posee manchas características de gran importancia taxonómica.Triatoma infestans en el ámbito domiciliario se comporta como un insecto nocturno,lucífugo,que solo abandona su refugio en la noche,o cuando hay oscuridad y tranquilidad suficiente para atacar a las personas y animales mientras duermen,durante el día se refugia en la profundidad de las grietas,o detrás de los cuadros o papeles,dentro de los muebles o de las prendas de ropa que quedan colgadas en la pared.Este insecto es conocido en Argentina con el nombre de vinchuca,en Brasil como barbeiro,chupa o bicudo,en Perú como chirimacha,en Ecuador como chinchorro,en Estados Unidos como kissing bug o cone nose bug.
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EL MAL DE CHAGAS SE REDUCE DRÁSTICAMENTE EN BOLIVIA.
La Paz, 24 de septiembre.- Bolivia recuerda el miércoles los 100 años del descubrimiento del Mal de Chagas con la reducción drástica de los índices de transmisión de esa enfermedad, dijo el responsable del Programa Nacional de Chagas, Mirko Rojas.
Señaló que los casos de esta enfermedad se redujeron en diez años del 67 al tres por ciento debido a los operativos de control vectorial de la vinchuca, ya que la campaña de cero prevalencia (porcentaje de personas con un agente infeccioso específico) en menores de cinco años en la región de los valles de los departamentos de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz, Potosí, Tarija y Chuquisaca disminuyó de 24 por ciento a apenas el 2,5 por ciento hasta el primer semestre de 2009.
"El Programa Nacional del Chagas se ha implementado desde el año 2000 con un fuerte componente de control vectorial en el cual en diez años de trabajo hemos disminuido la transmisión considerablemente", enfatizó.
Señaló que tras la implementación del control vectorial, actualmente a nivel nacional sólo dos niños de uno a cinco años padecerían de la enfermedad del Chagas.
"Se ha hecho un trabajo en toda la región de los valles y este trabajo es una línea base para implementar todo un sistema de vigilancia y llegar a que exista el cero de Chagas en los niños. Con esto estaríamos certificando el corte de la trasmisión vectorial", subrayó.
El galeno afirmó que en el marco del Programa se diseño una nueva ‘Estrategia integral intersectorial de prevención y control de la enfermedad 2009-2015’ con acciones conjuntas enmarcadas en objetivos comunes en las áreas de, salud educación y vivienda", precisó.
Estrategia que además desarrollará acciones conjuntas con instancias departamentales, municipales y el apoyo de organismos internacionales para erradicar la enfermedad.
"El Programa ha diseñado una estrategia para los próximo seis años, pero estimamos que se logrará la meta en cuatro años con la implementación del control vectorial, la vigilancia, el diagnostico y tratamiento de los casos. Además actuaremos en los ámbitos de educación con capacitación a maestros y a la familia y con el mejoramiento de construcción de viviendas", argumentó.
"El Programa Nacional del Chagas se ha implementado desde el año 2000 con un fuerte componente de control vectorial en el cual en diez años de trabajo hemos disminuido la transmisión considerablemente", enfatizó.
Señaló que tras la implementación del control vectorial, actualmente a nivel nacional sólo dos niños de uno a cinco años padecerían de la enfermedad del Chagas.
"Se ha hecho un trabajo en toda la región de los valles y este trabajo es una línea base para implementar todo un sistema de vigilancia y llegar a que exista el cero de Chagas en los niños. Con esto estaríamos certificando el corte de la trasmisión vectorial", subrayó.
El galeno afirmó que en el marco del Programa se diseño una nueva ‘Estrategia integral intersectorial de prevención y control de la enfermedad 2009-2015’ con acciones conjuntas enmarcadas en objetivos comunes en las áreas de, salud educación y vivienda", precisó.
Estrategia que además desarrollará acciones conjuntas con instancias departamentales, municipales y el apoyo de organismos internacionales para erradicar la enfermedad.
"El Programa ha diseñado una estrategia para los próximo seis años, pero estimamos que se logrará la meta en cuatro años con la implementación del control vectorial, la vigilancia, el diagnostico y tratamiento de los casos. Además actuaremos en los ámbitos de educación con capacitación a maestros y a la familia y con el mejoramiento de construcción de viviendas", argumentó.
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Triatoma infestans (Hemiptera: Triatomidae)
El insecto Triatoma infestans es el principal transmisor (vector) del Mal de Chagas en Argentina, lo que se produce a través de las heridas de sus picaduras, ya que se alimenta absorbiendo la sangre de una persona.
Se trata de un hemíptero (Hemiptera) hematófago (se alimenta con sangre) de la familia Triatomidae que se ha adaptado a vivir en los lugares habitados por humanos y a atacar principalmente a éstos, sorbiendo su sangre durante la noche. En Argentina se le da el nombre común de "vinchuca".
La enfermedad transmitida por la vinchuca es el Mal de Chagas, que es producida por un parásito microscópico llamado Trypanosoma cruzi.
Aspecto general
La cabeza posee los órganos sensoriales, en el tórax están insertos los órganos locomotores y en el abdomen, el aparato reproductor y las aberturas respiratorias.
Diversas especies
La cabeza es alargada, fusiforme, algo que se repite en la mayoría de las especies de triatómidos (Triatomidae) que transmiten el Mal de Chagas.
En la cara ventral del tórax se insertan las patas, que son delgadas y relativamente largas. Gran parte del dorso del abdomen está cubierto por las alas. Queda descubierto el conexivo, el reborde que rodea el abdomen, que se destaca por mostrar manchas transversales claras, característica muy importante para identificar a las vinchucas.
En realidad existen más de cien especies de vinchucas. Dieciséis habitan en Argentina, pero no todas tienen importancia epidemiológica en la transmisión del Trypanosoma cruzi, que es el parásito unicelular microscópico que causa la Enfermedad de Chagas.
Hay especies con hábitos silvestres, lo que las convierte en vectores del Trypanosoma entre los mamíferos salvajes. Otro grupo de vinchucas suele invadir la zona peridomiciliaria, estableciéndose en los lugares donde disponen de animales a los que usar como fuente de su alimento (sangre), como gallineros, corrales, conejeras, etc. Estos insectos se alimentan de los animales domésticos, participando en la transmisión del parásito al perro, gato y otros mamíferos y aves que se crían cerca de las viviendas. Si bien estas especies de vinchucas se han aproximado mucho al hombre, no llegan a invadir sus viviendas, por lo que no se alimentan sobre él ni le transmiten la enfermedad.
La vinchuca que es vector del Mal de Chagas en Argentina
En Argentina hay sólo una especie de vinchuca que convive habitualmente con el hombre habitando la vivienda y se alimenta con su sangre, transmitiendo la enfermedad de Chagas: es el Triatoma infestans (Hemiptera: Triatomidae), a la que se le llama popularmente chinche, vinchuca negra, o simplemente vinchuca.
Un adulto de esta especie mide entre 2,5 y 3 cm de largo. El macho es un poco menor que la hembra.
Una manera bastante segura de diferenciar esta vinchuca domiciliaria de otras especies es observar las bases de las patas, que presenta un color amarillo que se destaca del negro de la coloración general del insecto.
Fuente: http://entomologiab1.blogspot.com/2007/04/triatoma-infestans-hemiptera.html
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EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de chagas es exclusivamente americana,porque en este continente se reúnen los tres eslabones necesarios para su existencia,es dedir,el tripanosoma cruzi,la vinchuca y el huésped suceptible.En estimaciones realizadas por la OMS en 1990 indicaron la existencia en America latina de 16 a 18 millones de personas infectadas y una población en riesgo de 100 millones.La mortalidad anual por la enfermedad de chagas en la región ha sido estimada en 23.000 defunciones en 1990 por el Banco Mundial y en 43.000 en 1995 por la OMS.
En Argentina tenemos 3.000.000 de infectados y en la provincia de Salta unos 100.000 aproximadamente.
Triatoma infestans se encuentra en los países del cono sur y sur de Perú; Rhodnius prolixus,en Colombia,El Salvador,Guatemala,Honduras,Nicaragua y Venezuela; Triatoma dimidiata en Costa Rica,Ecuador,El Salvador y Nicaragua;Rhodnius prolixus y Triatoma barberi en Mexico y Rhodnius pallescens en Panamá.
Existen tres vías de infección:la vectorial,la transfusional y la congénita.La más común es la vectorial.
El hombre puede infectarse con tripanosoma cruzi mediante diversos mecanismos:
-Por las deyecciones del vector
-Por vía placentaria,lo que determina la infección congénita.
-Por las transfusiones sanguíneas.
-Por transplante de órganos.
-Por la lactancia materna.
-Por la manipulación de sangre y animales infectados.
CICLO BIOLÓGICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las fases clínicas de la enfermedad son:
1-Período de incubación
2-Fase Aguda
3-Fase Crónica silenciosa, latente o indeterminada
4-Fase Crónica sintomática
1-El PERÍODO DE INCUBACIÓN cuando se trata de transmisión vertical oscila entre 5 y 12 días,mientras que en el caso de la transmisión por transfusión de sangre o plasma, los primeros síntomas aparecen entre los 25 a 45 días.
2-El CHAGAS AGUDO presenta:
-Sintomas generales como fiebre ,decaimiento ,anorexia ,astenia, vómitos, diarrea, cefalea, raquialgia, irritabilidad, llanto persistente, inquietud, convulsiones, tos, palpitaciones, etc.
-La fiebre es el principal síntoma,esta no tiene ninguna característica particular(a veces es vespertina) va desde febrícula a hipertermias de 39-40 °C
Se lo puede clasificar:
CHAGOMA HEMATÓGENO
Son verdaderas tumoraciones planas,que toman dermis y tejido celular subcutáneo sin adherir a planos profundos,pueden ser únicos o múltiples,son a veces muy pequeños como una moneda grande,en otros pueden presentarse como grandes placas que toman buena parte del muslo o la nalga.Si bien se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo,la localización más frecuente es en abdomen inferior, nalgas y muslos.Son generalmente indoloros,aunque a veces algo sensibles a la presión, no alteran la coloración de la piel o raramente.Es más palpable que visible.Esta variedad de chagomas se observa más frecuentemente en niños pequeños,con cuadros graves o de mediana gravedad.Sin embargo puede darse a mayor edad. Involuciona en tiempo variable. Su valor diagnóstico es considerable cuando no existen síntomas de puerta de entrada.
LIPOCHAGOMA GENIANO
Recibe esta denominación el chagoma hematógeno o metastásico que toma la bola adiposa de bichat. Es de consistencia blanda,casi siempre doloroso por lo que dificulta el amamantamiento o la succión al biberón ya que por lo general se trata de lactantes.
CHAGOMA METASTÁSICO
Tiene las mismas características que el hematógeno,pero cuya presencia coincide con una manifestación de puerta de entrada,por lo general un chagoma de inoculación.
EDEMA
Es de consistencia elástica,dura,que no deja godet,puede ser generalizado (anasarca) o localizado en miembros inferiores unicamente.
COMPLEJO OFTALMOGANGLIONAR
También es conocido con el nombre de "signo de romaña" y comprende edema de párpados,eritema de párpados,adenopatía satélite,conjuntivitis,dacrio-adenitis;menos frecuentemente se observan síntomas tales como:exoftalmos,edema de hemicara,queratitis,etc.
El edema es constante,excepcionalmente falta,es de intensidad variable,llega a veces a la oclusión de la abertura palpebral,mientras que en otros casos apenas se advierte,habitualmente es bipalpebral,pero puede tomar un solo párpado,en este caso es el inferior,al punto que se debe dudar de la etiología chagásica cuando el edematizado es unicamente el párpado superior.
El eritema también es frecuente de observación,puede presentar un tinte rosado,rojo violáceo o rojo ajamonado.
La adenopatía satélite casi nunca falta,especialmente la preauricular,pero también son sumamente frecuentes,las adenopatías cervicales,submaxilares,parotídeas.El tamaño es variable,generalmente pequeños,en general,no adheridos a planos profundos e indoloros.Hay especialmente en las adenopatías cervicales un ganglio más grande al que Mazza llamó "ganglio prefecto".La conjuntivitis es menos frecuente que los anteriores y es variable en su intensidad,siendo leve en la mayoría de los casos.No supura nunca y la secreción es siempre serosa.
La dacrioadenitis se debe al infarto de la glándula lagrimal y es infrecuente.
CHAGOMA DE INOCULACIÓN
Se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas,especialmente al dormir.Es de tamaño variable,casi siempre altera el colorido de la piel,tomando a veces el tinte simple de una mácula rosada,otras se asemejan a procesos piógenos (impétigo,ántrax,forúnculo,etc).es poco o nada doloroso,característica que permite diferenciarlos de los procesos piógenos citados que son siempre muy dolorosos.Puede semejar también la picadura de un insecto.
FASE CRÓNICA SILENCIOSA
Luego de superada la fase aguda se entra en una fase de latencia que puede durar muchos años o el resto de la vida.Se considera que están dentro de esta fase los pacientes que tengan pruebas serológicas y/o parasitológicas positivas para una enfermedad de chagas,ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad,electrocardiograma convencional y corazón,colon y esófago radiológicamente normales.
FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
Se puede manifestar como miocardiopatía chagásica o como formas digestivas crónicas.
-Miocardiopatía chagásica:se manifiesta desde el período subclínico,con alteraciones del electrocardiograma que comprenden un bloqueo de la rama derecha del haz de Hiss y un hemibloqueo anterior izquierdo.El paciente puede mantenerse con esta alteración durante años o durante toda su vida en forma asintomática pero también puede hacerse sintomática,en este último caso el paciente puede presentar disnea de esfuerzo,palpitaciones dolor precordial y puede llegar a la insuficiencia cardíaca que es predominantemente derecha y el ecocardiograma resulta de gran utilidad para el seguimiento y evolución,radiologicamente se encuentra una acusado agrandamiento del área cardíaca..Los pacientes con daño severo del miocardio desarrollan enormes aumentos de tamaño del miocardio,insuficiencia cardíaca y fenómenos de tromboembolismo.La muerte súbita,por fibrilación ventricular,puede ocurrir en cualquier momento de la evolución de la enfermedad.La punta del ventrículo izquierdo frecuentemente es sede de una lesión aneurismática característica de la miocardiopatía chagásica crónica.-Formas Digestivas crónicas:las principales alteraciones del tubo digestivo en los pacientes chagásicos son las megavisceras como el megaesófago y el megacolon,que son los lugares que mas frecuentemente son afectados, pero también puede aparecer megauréter,megavejiga,megas de la vía biliar pero estas formas son de rara observación.El megaesófago se manifiesta por disfagia,dolor epigástrico o retroesternal,regurgitaciones,pirosis, tos y sialosis.La disfagia suele iniciarse de manera insidiosa,raramente en forma súbita y se va acentuando con la evolución,los pacientes se desnutren y sufren de frecuentes infecciones del aparato respiratorio.En el megacolon los principales signos y síntomas son la constipación,el meteorismo y el dolor abdominal.La constipación se instala de manera insidiosa,con períodos cada vez más prolongados de retención,ocasionando la formación de fecalomas.La retención de materias fecales durante diez,quince o más días son comunes.
DIAGNÓSTICO
El período agudo es el momento de mayor parasitemia,en consecuencia,para la confirmación diagnóstica corresponde recurrir,sea cual fuere la vía de infección(vectorial,transfusional,congénita,etc)a las técnicas parasitológicas directas o indirectas:
-Método Directo:comprenden el strout (microtécnica de capilares heparinizados),gota gruesa y gota fresca.El método de los capilares es particularmente útil para el estudio de los recién nacidos.
-Método Indirecto:comprende el xenodiagnóstico y el hemocultivo.
En la fase aguda es bien limitada,al menos en un primer momento,la producción de anticuerpos de la clase Ig G,por lo cual las reacciones serológicas,en general,son negativas,positivizándose las más sensibles (TIF) recién a los quince o veinte días de evolución por lo cual debe priorizarse la investigación parasitológica.En la investigación de la enfermedad de chagas en su etapa aguda,se cuenta en la actualidad con una nueva técnica:PCR (reacción en cadena de la polimerasa).
Para la etapa crónica,también pueden utilizarse métodos de detección de parásitos en sangre periférica,tales como:
-xenodiagnóstico.
-hemocultivo.
TRATAMIENTO
El período agudo chagásico dispone de tratamiento específico:un nitronifurfuriliden-amino (NIFURTIMOX) y un Nitroimidazolacetamida (BENZNIDAZOL).En la actualidad casi no se consigue nifurtimox por que se suspendió su fabricación.
El Benznidazol se administra a la dosis de 5 a 7 mg/kg/día, a cualquier edad por 30 días.Este medicamento puede dar reacciones adversas por lo que es conveniente la vigilancia médica durante el período en que este es administrado.Se aconseja comenzar el tratamiento con dosis bajas,aumentando paulatinamente hasta llegar a la dosis ideal en 5 o 6 días.
Las reacciones adversas de ambos medicamentos pueden ser importantes.En cuanto al nifurtimox este puede provocar epigastralgias,hiporexia,náuseas,vómitos y pérdida de peso.En común el nifurtimox y el benznidazol pueden provocar alteraciones hematológicas por hipersensibilidad:leucopenia y plaquetopenia a veces agranulocitosis y púrpura,otro efecto en común puede ser la dermopatía por hipersensibilidad que es de intensidad variable y se presenta en el 30% de los casos,principalmente con el benznidazol,se observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento y cuando es intensa es necesario suspender su administración.Otro efecto adverso es la polineuropatía que es dependiente de la dosis.Ambos medicamentos son mejor tolerados en los niños y en particular en la fase aguda.
EL CHAGAS CONGÉNITO
En cuanto a las manifestaciones clínicas,se trata de pacientes con bajo peso al nacer,prematuros o desnutridos intrautero,con hepatoesplenomegalia,ictericia,anemia y trombocitopenia.Frecuentemente se encuentran infecciones bacterianas asociadas,especialmente urinarias.Ocasionelmente pueden presentarse lesiones cutáneas ampollares en cuyo contenido líquido se ha aislado tripomastigotes de tripanosoma cruzi,pero lo más importante es el compromiso del sistema nervioso central,en el que se produce una meningoencefalitis a líquido claro,que puede conducir a un síndrome convulsivo.Excepcionalmente,debuta el cuadro con ascitis y se ha descrito alteración en el fondo de ojos.Existen también casos asintomáticos y con peso de nacimiento igual o mayor a 3000g.
-Formas clínicas:
1)Recién nacido prematuro o Recién nacido de bajo peso
2)Síndrome hepatoesplenomegálico,fiebre,edemas e ictericia.
3)Forma meningoencefálica:convulsiones,rigidez y vómitos.
4)Formas asintomáticas (importante su pesquiza en áreas endémicas.
Como se trata de casos agudos el diagnóstico debe hacerse por el laboratorio,mediante las pruebas parasitológicas directas o indirectas.Entre las primeras se puede utilizar el microstrout o strout y entre las segundas el xenodiagnóstico.Las reacciones serológicas son generalmente positivas en el recién nacido,debido a los anticuerpos transferidos a través de la placenta,por lo que carecen de valor diagnóstico,sin embargo se aconseja repetirlos mas allá de los seis meses ya que a esta edad los anticuerpos son propios,reveladores de la enfermedad,por lo que corresponde tratamiento específico.Debe iniciarse tratamiento en todo niño con la infección comprobada.No debe indicarse tratamiento en la embarazada por riesgo teratogénico de la medicación.El tratamiento se realiza con NIFURTIMOX O BENZNIDAZOL este último a la dosis de 5-10 mg/kg/día en dos dosis por 30 a 60 días
EL CHAGAS EN LA EMBARAZADA
La transmisión vertical (de madre a hijo) del tripanosoma cruzi puede ocurrir en una embarazada con infección aguda (alta transmisibilidad pero situación infrecuente) o en una embarazada con infección crónica (baja transmisibilidad pero situación mucho más frecuente).La enfermedad de chagas es endémica an América del sur y central,y la prevalencia de la enfermedad crónica en gestantes varía considerablemente de una región a otra,oscilando entre un 2,7 (Santiago de Chile) hasta un 52% (Chaco-Argentina).Para un adecuado diagnóstico se deberá solicitar el estudio serológico por dos técnicas a toda embarazada en el primer control obstétrico.Deberá repetirse si existe riesgo de infección por haber recibido transfusiones o haber viajado a zonas de alta endemicidad (área rural del norte argentino,Bolivia y Paraguay).
La informacion vertida en este tema es de caracter informativo y bajo ningin punto de vista pretendo aconsejar o diagnosticar la enfermedad ;para ello debera concurrir al medico o nosocomio mas cercano,soy malena rubinkas presentando otro informe mas.Comparta con nosotros su comentario,muchas gracias.
BIBLIOGRAFÍA
PARTE EXTRAIDA DE http://www.webmedicaargentina.com.ar/TEMAS/chagas.htm ,ANTONIO EDUARDO ARIAS.
-MATERIAL DEL PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE ENFERMEDAD DE CHAGAS-FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
-PARASITOLOGÍA CLÍNICA-ANTONIO ATIAS-TERCERA EDICIÓN-1991
-TEMAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS-SILVIA ANTONI DE JOGNA PRAT,OLGA RAIMONDO DE RODRIGUEZ MAISANO-UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMÁN
-ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PEDIATRIA-SEGUNDA EDICIÓN-BANFI,LEDERMANN,COFRÉ,COHEN-1997
-CONSENSO DE INFECCIONES PERINATALES-SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA-1999
-TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS-INFECTO (www.infecto.edu.uy)
-LA SALUD EN LAS AMÉRICAS-EDICIÓN DE 1998-ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD-ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
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